| opracował lek. med. Krzysztof Krupka |
Część I - symptomatologia - krok 1/5 |
| Zmęcznie: |
|
| Senność: |
|
| Rozdrażnienie: |
|
| Uczucie zdrętwienia, kłucia, szczypania, pieczenia: |
|
| Uczucie braku energii: |
|
| Osłabienie mięśni niezdolność do wysiłku: |
|
| Ból i/lub obrzęk ścięgien: |
|
| Obolałe mięśnie: |
|
Część I - symptomatologia - krok 2/5 |
| Problemy z zatokami: |
|
| Płytki oddech: |
|
| Uczucie ciągle zatkanego nosa: |
|
| Bóle gardła: |
|
| Podrażnienie krtani: |
|
| Skrócony oddech, spanie: |
|
| Świąd w nosie: |
|
| Suchy kaszel: |
|
| Suchość w ustach i gardle: |
|
| Pokrzywka: |
|
| Egzemy: |
|
| Łuszczyca: |
|
| Sucha skóra: |
|
Część I - symptomatologia - krok 3/5 |
| Burczenie, przelewanie się w brzuchu: |
|
| Zaparcia lub biegunki: |
|
| Nadwrażliwość na pewne pokarmy np. mleko, produkty pszenne lub inne: |
|
| Śluzowate stolce: |
|
| Świąd odbytu: |
|
| Spękane usta i biały język: |
|
| Wzdęcia: |
|
| Zgaga: |
|
| Nieokreślone bóle brzucha: |
|
| Zaburzenia pochwy: swędzenie, pieczenie: |
|
| Niepłodność: |
|
| Zaburzenia miesiączkowania: |
|
| Napięcie przedmiesiączkowe: |
|
| Zapalenie prostaty: |
|
| Częste oddawanie moczu: |
|
| Pieczenie w drogach moczowych: |
|
| Impotencja: |
|
| Niechęć do kontaktów seksualnych: |
|
Część I - symptomatologia - krok 4/5 |
| Zaburzenia koordynacji: |
|
| Bezsenność, zaburzenia snu: |
|
| Zmiany nastroju: |
|
| Obniżony nastrój: |
|
| Napady lęku i płaczu: |
|
| W czasie głodu napady złości i drżenia: |
|
| Bóle głowy: |
|
| Ucisk za uszami, uczucie opuchnięcia głowy: |
|
| Pieczenie, łzawienie oczu: |
|
Część II - wywiad - krok 5/5 |
| Czy brał/a Pan/i kiedykolwiek antybiotyki dłużej niż jeden miesiąć?: |
|
| Czy często (3-4 razy w roku) były brane antybiotyki szczególnie o szerokim spektrum działania (np. Doxycyklina, Amotaks, Ospamox)?: |
|
| Czy były problemy z narządami rodnymi - zapalenie prostaty, pochwy, jajników?: |
|
| Czy ogólnie źle się Pan/i czuje, jest Pan/i zniechęcona/y do jakiegokolwiek leczenia ponieważ dotychczasowe wizyty nie dały spodziewanych efektów?: |
|
| Ma Pan/i kłopoty z pamięcią i koncentracją?: |
|
| Czy stosuje Pan/i sterydy w formie inhalacji, iniekcji, tabletek?: |
|
| - codziennie, co kilka dni: |
|
| - rzadko, 1-2 razy w miesiącu: |
|
| Czy stosuje Pani pigułki antykoncepcyjne?: |
|
| - dłużej niż rok: |
|
| - do roku: |
|
| Czy ma Pan/i bliżej nie określone zmiany na skórze i paznokciach?: |
|
| Czy bardzo lubi Pan/i słodycze i czy trudno się bez nich obejść?: |
|
| Czy pije Pan/i 2 i więcej kawy dziennie?: |
|
| Czy spożywa Pan/i dużo dodatków do żywienia, jak: majonez, keczup, musztarda, Vegeta?: |
|
| Czy jest Pan/i narażony/a na działanie pefrum, środków ochrony roślin, wyziewów fabrycznych i występują na skutek tego: |
|
| - poważne problemy?: |
|
| - niewielkie problemy?: |
|
| Ma Pan/i plomby amalgamatowe?: |
|
| Jaka jest Pana/i płeć?: |
|